INFORM CONSENT
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENYATAKAN :
- Mengetahui jenis pemeriksaan yang akan dilakukan
- Bersedia mengikuti pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) tanpa paksaan
- Mengizinkan Klinik Artha Medical Center menyerahkan hasil MCU kepada perusahaan yang mengirim saya
Formulir Data Pribadi
Masukan nomor identitas yang valid
Terlihat bagus! Nomor identitas sudah terisi
Masukan nama peserta yang valid
Terlihat bagus! Nama peserta sudah terisi
Masukan tempat lahir yang valid
Terlihat bagus! Tempat lahir sudah terisi
Masukan tanggal lahir yang valid
Terlihat bagus! Tanggal lahir sudah terisi
Pilih tipe identitas
Terlihat bagus! Tipe identitas sudah dipilih
Pilih jenis kelamin
Terlihat bagus! Jenis kelamin sudah dipilih
Pilih status perkawinan
Terlihat bagus! Status perkawinan sudah dipilih
Masukan nomor telepon yang valid
Terlihat bagus! Nomor telepon sudah terisi
Masukan alamat yang valid
Terlihat bagus! Alamat sudah terisi
Formulir Lingkungan Kerja
1
Bising
2
Getaran
3
Debu
4
Zat Kimia
5
Mengelola Prod. Makanan
6
Monitor Komputer
7
Gerakan Berulang-ulang
8
Mendorong/Menarik
9
Angkat Beban Tanpa Alat ≥ 25 Kg
10
Lain-Lain
Formulir Kecalakan Kerja
Formulir Kebiasaan Hidup
Olahraga
Merokok
Minum Alkohol
Minum Kopi
Haid Awal
Haid Berakhir
KB
Formuilr Penyakit Keluarga
Penyakit Jantung
Penyakit Darah Tinggi
Penyakit Kencing Manis
Penyakti Stroke
Penyakit Paru-Paru Menaun
Penyakit Kangker Tumor
Lain-Lain
Formuilr Imunisasi
Hepatitis A
Hepatitis B
BCG
Polio
DPT
Tetanus
Campak
Typhold
Rubella
Covid-19